SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON MURID

SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / Wali murid                     : ........................................................................

Pekerjaan                                                      : ........................................................................

Alamat                                                            : ........................................................................

Agama                                                           : ........................................................................

Nama Murid                                                  : ........................................................................

Jenis Kelamin                                              : ........................................................................

Diterima dikelas                                           : ........................................................................

Hubungan Keluarga dengan Murid         : ........................................................................           

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa dari :

Nama                                                                         : ........................................................................

Kelas                                                              : ........................................................................

1. Bersedia membimbing dan mengawasi murid tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Widyatamandala, termasuk pakaian seragam kegiatan hari masuk sekolah
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta program Sekolah, dan apabila terjadi permasalahan anatara murid dengan murid, murid dengan guru atau pihak lain kami bersedia menyelesaikannya secara kekeluargaan tanpa melibatkan pihak luar.
3. Siswa tersebut diatas mengikuti pendidikan agama _____________________________
4. Tidak berat menerima sanksi antara lain :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan
2. Dikembalikan kepada saya

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.

Kasikan,                                           2019

            Yang membuat pernyataan

                 Orang Tua/ wali murid

          ____________________________ 

* ) Coret yang tidak perlu