FORMULIR MURID BARU
NOMOR INDUK .............................(Disi oleh
Sekolah)
A.
Keterangan Murid
1. Nama Murid a.
Lengkap :
........................................................................
b.
Panggilan : ........................................................................
2. Jenis Kelamin :
........................................................................
3. Kelahiran a.
Tanggal :
........................................................................
b.
Tempat : ........................................................................
4. Agama :
........................................................................
5. Kewarga Negaraan :
WNI / WNA Keturunan * )
6. Jumlah Saudara a. Kandung : ........................................................................
b.
Tiri :
........................................................................
c.
Angkat :
........................................................................
7. Bahasa sehari – hari :
........................................................................
8. Keadaan Jasmani
a.
Berat :
........................................................................
b.
Tinggi badan :
........................................................................
c.
Golongan darah :
........................................................................
d.
Penyakit yang
pernah di derita :
........................................................................
9. Alamat & No telp :
........................................................................
10 bertempat tinggal pada : Orang tua / Menumpang / asrama * )
11. Jarak tempat tinggal ke sekolah :
........................................................................
B. Keterangan orang tua / Wali Murid
1. a. Nama 1.
Ayah / Umur :
........................................................................
2.
Ibu / Umur :
........................................................................
b. Pendidikan Tertinggi
1.
Ayah :
........................................................................
2.
Ibu :
........................................................................
c. Pekerjaan 1. Ayah :
........................................................................
2.
Ibu :
........................................................................
d. Wali Murid
( Jika mempunyai ) :
........................................................................
b.
Pindah dari sekolah lain
1. Nama
sekolah asal :
........................................................................
2. Dari
tingkat :
........................................................................
c.
Diterima
1.
Tanggal :
........................................................................
2.
Tingkat :
........................................................................
Kasikan,
2019
Orang Tua/ Wali Murid
-------------------------------------
*) Coret yang tidak perlu