SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON MURID

SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / Wali murid                     : ........................................................................

Pekerjaan                                                      : ........................................................................

Alamat                                                            : ........................................................................

Agama                                                           : ........................................................................

Nama Murid                                                  : ........................................................................

Jenis Kelamin                                              : ........................................................................

Diterima dikelas                                           : ........................................................................

Hubungan Keluarga dengan Murid         : ........................................................................           

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa dari :

Nama                                                                         : ........................................................................

Kelas                                                              : ........................................................................

1. Bersedia membimbing dan mengawasi murid tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Widyatamandala, termasuk pakaian seragam kegiatan hari masuk sekolah
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta program Sekolah, dan apabila terjadi permasalahan anatara murid dengan murid, murid dengan guru atau pihak lain kami bersedia menyelesaikannya secara kekeluargaan tanpa melibatkan pihak luar.
3. Siswa tersebut diatas mengikuti pendidikan agama _____________________________
4. Tidak berat menerima sanksi antara lain :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan
2. Dikembalikan kepada saya

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.

Kasikan,                                           2019

            Yang membuat pernyataan

                 Orang Tua/ wali murid

          ____________________________ 

* ) Coret yang tidak perlu

FORMULIR ANAK BARU SEKOLAH DASAR

FORMULIR MURID BARU

NOMOR INDUK .............................(Disi oleh Sekolah)

A.       Keterangan Murid

1. Nama Murid          a. Lengkap                : ........................................................................

b. Panggilan             : ........................................................................

2. Jenis Kelamin                                          : ........................................................................

3. Kelahiran              a. Tanggal                 : ........................................................................

                                    b. Tempat                   : ........................................................................

4. Agama                                                       : ........................................................................

5. Kewarga Negaraan                                 : WNI / WNA Keturunan * )

6. Jumlah Saudara a. Kandung                : ........................................................................

                                    b. Tiri                          : ........................................................................

                                    c. Angkat                   : ........................................................................

7. Bahasa sehari – hari                              : ........................................................................

8. Keadaan Jasmani                                  

                                    a. Berat                      : ........................................................................

                                    b. Tinggi badan        : ........................................................................

                                    c. Golongan darah   : ........................................................................

                                    d. Penyakit yang

                                        pernah di derita    : ........................................................................

9. Alamat & No telp                                      : ........................................................................

10 bertempat tinggal pada                          : Orang tua / Menumpang / asrama * )

11. Jarak tempat tinggal ke sekolah         : ........................................................................

B. Keterangan orang tua / Wali Murid

1. a. Nama                 1. Ayah / Umur         : ........................................................................

                                    2. Ibu / Umur             : ........................................................................

     b. Pendidikan Tertinggi

                                    1. Ayah                      : ........................................................................

                                    2. Ibu                          : ........................................................................

     c. Pekerjaan         1. Ayah                      : ........................................................................

                                    2. Ibu                          : ........................................................................

     d. Wali Murid ( Jika mempunyai )         : ........................................................................

            b. Pindah dari sekolah lain

            1. Nama sekolah asal                     : ........................................................................

            2. Dari tingkat                                   : ........................................................................

            c. Diterima

            1. Tanggal                                         : ........................................................................

            2. Tingkat                                           : ........................................................................

Kasikan,                                               2019

               Orang Tua/  Wali Murid

              ------------------------------------- 

*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

   

 KOP SEKOLAH                KOP SEKOLAH                      KOP SEKOLAH            KOP SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama	:	H. Parius, S. Pd
Jabatan	:
Alamat	:	Jl. Perniagaan No. 123 Bandung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama	:	Muhammad Ilham, S. Pd
Alamat	:	Jl. Jend. Sudirman No. 123 Bandung

Benar telah bekerja pada sekolah yang kami pimpin sejak 17 Juli 2012 sampai 28 Februari 2018 dengan jabatan terakhir Guru/Pendidik. Selama menjadi karyawan kami, Saudara Muhammad Ilham,S.Pd telah menunjukkan dedikasi yang tinggi terhadap sekolah kami. Dia mengundurkan diri atas kemauannya sendiri.

Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar pihak yang berkepentingan maklum.

Bandung, 08 Maret 2018,

Kepala SMK Mardi Wacana,

H. Parius, S. Pd

BERITA ACARA PENYERAHAN KARYA TULIS ILMIAH

BERITA ACARA

PENYERAHAN DOKUMEN PTK

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Tujuh Belas  telah diserahan berupa Laporan Penelitian Tindakan Kelas (PTK) dengan judul “ Penerapan model pembelajaran STAD dalam meningkatkan hasil belajar Matematika pada siswa kelas II A SDN 001 Kasikan Kecamatan Tapung Hulu Kabupaten Kampar TP. 2015/2016 yang dibuat oleh saudari :

Nama                                       : Rinah Rismiyati, S, Pd. SD

NIP                                         : 19660602 199310 2 001

Pangkat/ Golongan                 : Penata Tk. I/ III D

Jabatan                                                : Guru Kelas II A

Kepada Pengelola Perpustakaan SDN 001 Kasikan Kecamatan Tapung Hulu Kabupaten Kampar untuk dijadikan bahan referensi ilmiah.

Demikianlah berita acara penyerahan Dokumen PTK ini diibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang menerima Pengelola perpustakaan M. Kadar, S. Pd	Kasikan, 17 April 2017 Yang Menyerahkan Rinah Rismiyati, S. Pd. SD NIP. 19660602 199310 2 001
Mengetahui Kepala Sekolah SDN 001 Kasikan H. Parius, S. Pd NIP. 19650818 198804 1 001

SURAT KETERANGAN SELESAI PROYEK

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 001 KASIKAN

KECAMATAN TAPUNG HULU

Alamat : Jalan Raya Kasikan Kecamatan Tapung Hulu

 

SURAT KETERANGAN

Nomor : 421.2/SDN001/040/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     : H. Parius, S. Pd

NIP                             : 19650818 198804 1 001

Pangkat/ Gol             : Pembina / IV a

Jabatan                      : Kepala Sekolah SD Negeri 001 Kasikan

Alamat                        : Desa Kasikan Kec. Tapung Hulu

Berdasarkan hal yang kami lihat dilapangan dengan ini kami menerangkan bahwa pembangunan paving blog sekolah pada SD Negeri 001 Kasikan Kecamatan Tapung Hulu Kabupaten Kampar Tahun Anggaran 2018 yang dikerjakan oleh CV. Salsa Bersaudara telah selesai dikerjakan.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kasikan, 13 Desember 2018

Kepala Sekolah

H. Parius, S. Pd

NIP. 19650818 198804 1 001

CONTOH RIWAYAT PEKERJAAN PNS UNTUK BAHAN NAIK PANGKAT

LAMPIRAN 1 – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR     : 11  TAHUN 2005

TANGGAL                  : 17 JUNI 2005   ..

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. KETERANGAN PERORANGAN

1	NAMA LENGKAP		BAHARUDDIN, S. Pd
2	NIP / NO. KTP		196307121988041001/
3	PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG		PEMBINA  1V /A
4	TEMPAT LAHIR /  TANGGAL LAHIR		KASIKAN / 12 JULI 963
5	JENIS KELAMIN		LAKI-LAKI
6	AGAMA		ISLAM
7	SETATUS PERKAWINAN		KAWIN
8	ALAMAT RUMAH	A.   JALAN	AMAL  KASIKAN
		B.   KELURAHAN / DESA	KASIKAN
		C.   KECAMATAN	TAPUNG HULU
		D.  KABUPATEN / KOTA	KAMPAR
		E.   PROPINSI	RIAU
9	KETERANGAN BADAN	A.   TINGGI ( CM )	157
		B.   BERAT BADAN ( KG )	65 ( Kg )
		C.   WARNA RAMBUT	LURUS HITAM
		D.  BENTUK MUKA	BULAT LONGJONG
		E.   WARNA KULIT	SAWO MATANG
		F.    CIRI – CIRI KHAS	TIDAK ADA
		G.  CACAT TUBUH	TIDAK ADA
10	KEGEMARAN  ( HOBBY )		OLAHRAGA, MEMBACA

I. RIWAYAT PEKERJAAN

1.      RIWAYAT KEPANGKAT GOLONGAN RUANG PENGAJIAN

NO		GOL RUANG PENGAJIAN	BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL	GAJI POKOK	SURAT	KEPUTUSAN		PERATURAN YANG DI JADIKAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1		CPNS / II.a	01-04-1988	44.400	Gubernur	813.5/P/88/12	30-03-1988
2.		PNS / II.a	01-04-1989	58.200	Gubernur	821.12/KP/36/1989	20-07-1989
3		Pengatur Muda TK.I / II.b	01-04-1991	66.900	BAKN	0401318/KEP/SD/91	01-07-1991
4		Pengatur / II.c	01-04-1994	143.900	BAKN	13-04/02460/KEP/X/94	08-12-1994
5.		Pengatur TK.I / II.d	01-10-1997	244.200	BAKN	13.03/00047	18-06-1997
6.		Penata Muda / III.a	01-04-1999	266.600	BAKN	VI-13-04/00010/Kep	12-12-2000
7.		Penata Muda TK.I / III.b	01-04-2002	870.100	Bupati	823.3/BAKD/2002/388	24-06-2002
8		Penata / III.c	01-10-2005	1.124.000	Bupati	823.3/BAKD/2005/174	19-10-2005
9		Penata TK.I / III.d	01-10-2007	1.593.800	Bupati	823.3/BAKD-ADM/2007/323	03-12-2007
10		Pembina / IV.a	01-10-2009	2.372.700	Gubernur	1037.1/XI/2009	19-11-2009

1.      PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

NO	JABATAN/ PEKERJA	MULAI DAN SAMPAI	GOL RUANG PENGGAJIAN	GAJI POKOK	SURAT KEPUTUSAN
					PEJABAT	NOMOR	TANGGAL
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Guru Kelas	01-04-1988 S/d Sekarang	Pembina IV A	2.372.700	Gubernur	1037.I/XI/2009	19-11-2009

            Demikian lah daftar riwayat ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah.

Kasikan, 15 Oktober 2018 Yang membuat Baharuddin, S. Pd NIP. 19630712198804 1 001

Perhatian :

1.       Harus di tulis sendiri menggunakan huruf capital balok dan tinta hitam

2.      Jika ada yang salah harus di coret, yang di coret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya di paraf

3.      Kolom yang kosong di beri tanda.